V 26. epizodě MediScope Journal Clubu se sólo věnujeme laterální bolesti kyčle — oblasti obestřené možná víc mýty než kterákoliv jiná muskuloskeletální diagnóza. Vycházíme z masterclass od Alison Grimaldi, přední výzkumnice v oblasti kyčle a spoluautorky klíčového LEAP trialu.

Studie: Grimaldi et al. 2025
Gluteal tendinopathy masterclass: Refuting the myths and engaging with the evidence
Musculoskeletal Science and Practice. 2025;76:103253. doi:10.1016/j.msksp.2025.103253

GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome) je zastřešující termín pro bolest nad velkým trochanterem. Gluteální tendinopatie je jeho podmnožina — tendinopatie úponu gluteus medius/minimus. Historický termín "trochanterická burzitida" je z velké části vyvrácený koncept.

Devět mýtů, které rozebíráme:

1️⃣ Jde o zánět burzy — histologie ukazuje fibroadipózní tkáň bez zánětu, izolovaná burzitida je vzácná (2–8 %)

2️⃣ Týká se jen postmenopauzálních žen — v LEAP trialu tvořili muži 18 % diagnóz, rizikové jsou i ženy po porodu, pacienti po TEP kyčle (až 35–37 % u mladých aktivních) a s dysplazií kyčle

3️⃣ Palpace stačí k diagnóze — dobrá k vyloučení, ale v kombinaci s odporovanou abdukcí nebo 30s stojem na jedné noze roste přesnost z 59 % na 96–99 %

4️⃣ Diagnostika má stát na zobrazení — abnormality na MRI má až 88 % asymptomatických kyčlí

5️⃣ Je to samoúzdravný stav — po 11 letech mělo 45 % pacientů stále bolesti (Bicket 2021), v LEAP trialu 48 % bez zlepšení po roce ve wait-and-see větvi

6️⃣ Za vším je zkrácený iliotibiální trakt — žádná evidence pro zkrácení ITB, protahování do addukce je spíš provokativní

7️⃣ Kortikoidy jsou první volba — LEAP trial ukázal superioritu edukace a cvičení, kortikoid má negativní tkáňové i behaviorální efekty

8️⃣ Clam shell je nejlepší cvik na abduktory — nízká aktivace (do 26,7 % MVC), addukce a vnitřní rotace navíc dráždí kompresí; lepší je weight-bearing zátěž

9️⃣ Každá ruptura patří na sál — parciální ruptury jsou po 50. roce běžné s nízkým rizikem progrese, k operaci vede spíš perzistující Trendelenburgova chůze a síla abduktorů pod 4/5 po 3 měsících rehabilitace

Dále v epizodě:

• biomechanika komprese šlach nad trochanterem (4 N v neutrální pozici → 104 N ve 40° addukce) a důsledky pro polohování (spánek na boku, sed s nohou přes nohu, vysazený bok)
• diferenciální diagnostika: gluteální tendinopatie (fokální bolest nad trochanterem) vs. koxartróza (bolest ve tvaru "C", problém s obouváním) vs. referovaná bolest ze zad vs. radikulární bolest
• praktický management: edukace, load management, progresivní zátěž, místo kortikoidu spíš perorální analgetika
• mediační analýza LEAP trialu (2022): efekt cvičení nejde přes sílu ani rozsah pohybu, ale přes self-efficacy — podobně jako u bolesti zad a ramene

Závěr: Gluteální tendinopatie není zánět burzy, netýká se jen postmenopauzálních žen, nediagnostikuje se palpací ani zobrazením samotným, sama od sebe se často nezhojí, nesouvisí se zkráceným IT bandem, a kortikoid ani clam shell nejsou optimální volbou. Standardem zůstává edukace o zátěži a progresivní posilovací program.

📚 Primární zdroj:
Grimaldi A, Ganderton C, Nasser A. Gluteal tendinopathy masterclass: Refuting the myths and engaging with the evidence. Musculoskelet Sci Pract. 2025;76:103253. doi:10.1016/j.msksp.2025.103253

📚 Klíčová citovaná studie:
Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, et al. Education plus exercise versus corticosteroid injection versus wait and see for gluteal tendinopathy (LEAP trial). BMJ. 2018;361:k1662.

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: facebook.com/profile.php?id=61588559820126

V 25. epizodě MediScope Journal Clubu se poprvé věnujeme onemocnění rotátorové manžety (rotator cuff disease) a klíčové otázce z běžné praxe: co dál s pacientem, kterému tříměsíční konzervativní léčba nepomohla — pokračovat, nebo poslat na operaci?

Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation
Annals of the Rheumatic Diseases. 2021;80:796–802. doi:10.1136/annrheumdis-2020-219099

190 ramen (187 pacientů) s dlouhodobou subakromiální bolestí, kteří po tříměsíční konzervativní léčbě zůstali symptomatičtí, randomizováno do pokračování konzervativní léčby vs. operace (subakromiální dekomprese bez plné ruptury / sutura u plné ruptury). Primární výsledky: VAS bolesti a Constant-Murley Score po 2 letech.

V epizodě rozebíráme:

• proč se opouští termín "subakromiální impingement syndrom" a mechanická teorie narážení šlachy ve prospěch opatrnějšího "rotator cuff / shoulder related pain" — po sériích studií (FIMPACT, CSAW), kde artroskopická dekomprese nebyla lepší než sham operace

• onemocnění rotátorové manžety jako kontinuum od tendinopatie po plnou (full-thickness) rupturu, silně korelující s věkem nezávisle na symptomatice (96 % asymptomatických vs. 98 % symptomatických jedinců nad 40 let má na zobrazení nějakou formu léze)

• design studie jako "druhá linie": nejde o srovnání chirurgie vs. cvičení od začátku, ale o non-respondenty na iniciální tříměsíční léčbu — z 3233 screenovaných referrálů zůstalo po sítu vylučovacích kritérií jen 190 ramen (necelých 6 % původní kohorty)

• obsah "konzervativního ramene" dle protokolu z let 2001–2002 (chladové obklady, příčná frikční masáž, obecný silový program) a diskuze, nakolik toto ještě odpovídá dnešnímu standardu péče

• hlavní výsledek: u pacientů bez plné ruptury žádný rozdíl mezi chirurgií a konzervativní léčbou; u plné ruptury statisticky významný rozdíl ve prospěch chirurgie (13 bodů VAS, 7 bodů Constant-Murley Score)

• proč je nutné rozlišovat statistickou od klinické významnosti — autoři sami v metodice definovali klinicky relevantní rozdíl bolesti na 30 %, naměřených 13 bodů je pod tímto prahem; podobně 7 bodů CMS je pod udávanou minimální klinicky významnou změnou (10–17 bodů) — což abstrakt/název studie ("surgery is superior") dostatečně nereflektuje

• nerovnoměrná péče mezi rameny jako možný confounder: chirurgická skupina dostala výrazně více strukturované fyzioterapie a kontrol, konzervativní skupina byla ponechána prakticky bez dohledu (50 % nedělalo vůbec nic) — otázka, nakolik pozorovaný rozdíl u plné ruptury odráží efekt chirurgie samotné, nebo jen množství věnované péče a pozornosti

• rozsáhlý crossover mezi rameny (38 % indikovaných k operaci se zlepšilo a operaci nepodstoupilo, 13 % z konzervativní skupiny naopak na operaci nakonec šlo) a jeho dopad na interpretovatelnost výsledků

• co dělat v praxi s pacientem, který není spokojený s výsledkem po třech měsících: data podporují smysluplnost pokračování konzervativní léčby i u zdánlivě "nereagujících" pacientů, s výhradou pro akutní traumatické léze u mladších/sportujících pacientů s výraznou funkční ztrátou

• kritika narativu, který pacientům implicitně vytváří pocit, že bez operace by na tom byli mnohem hůř — data ukazují, že rozdíl je ve skutečnosti malý a leckdy pod prahem toho, co pacient reálně pozná

Závěr: Nechirurgická léčba zůstává primární volbou u onemocnění rotátorové manžety bez plné ruptury, a to i po neúspěchu iniciální tříměsíční terapie. U plné ruptury po selhání konzervativní léčby má chirurgie podloženě lepší efekt na bolest a funkci, byť menší, než abstrakt studie naznačuje — a rozhodnutí o operaci by mělo zohledňovat kontext pacienta, ne jen přítomnost nálezu na MRI.

📚 Primární studie:

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve 24. epizodě MediScope Journal Clubu se poprvé neopíráme o jednu konkrétní studii, ale o rešerši na téma, které se v předchozích dílech pořád vracelo a nikdy nedostalo vlastní prostor — komunikace jako terapeutický nástroj. Výchozím textem je editorial z Journal of Physiotherapy, který mapuje poznatky z behaviorální ekonomiky a aplikuje je na adherenci k domácímu cvičení, doplněný o další literaturu k terapeutické komunikaci a reassurance.

V epizodě rozebíráme:

• proč jen 54 % lidí, kteří mají v úmyslu cvičit, to reálně udělá (Webb et al., metaanalýza 10 studií, n=3899) — a proč to není otázka motivace, ale bariér a nákladů (čas, únava, bolest) versus opožděného benefitu
• goal framing: gain-framed komunikace (zdůraznění benefitu) je dle metaanalýzy 94 studií mírně účinnější než loss-framed (zdůraznění rizika nedodržování) — a proč je lepší nahradit abstraktní cíl ("zlepšení mobility") konkrétním a osobně relevantním ("hraní si s vnoučaty bez strachu z bolesti")
• spoluúčast na výběru cviků a redukce jejich počtu — kohortová studie u pacientů s bolestí krční a bederní páteře ukázala, že 6+ cviků mělo výrazně nižší šanci na adherenci než 3 a méně (OR 0,2)
• plánovací prompty (kdy, kde, jak), habit stacking, temptation bundling a streak tracking jako konkrétní behaviorální techniky s podloženým efektem na adherenci (vč. dat z randomizovaných studií) a jejich praktická aplikace v ambulanci
• fresh start efekt a proč nekritizovat výpadek adherence o svátcích nebo dovolené, ale využít blížící se časový mezník k restartu bez pocitu viny
• praktická stránka prvního kontaktu s pacientem: struktura úvodního rozhovoru, volba otvírací otázky, small talk, aktivní naslouchání, práce s pauzami a neverbálními signály
• reflexe, parafráze a validace jako nástroje budování terapeutické aliance — kdy fungují a kdy naopak působí jako nepřirozená duplikace řečeného
• práce s pevně zakotveným biomedicínským přesvědčením pacienta (např. "flexe páteře je špatná") — proč přímá konfrontace a okamžité vyvracení faktu obvykle posiluje obranu a kineziofobii, a proč je efektivnější nejprve zjistit původ přesvědčení a validovat ho
• limity "uklidňujících" vysvětlení typu degenerativních nálezů jako "vrásek páteře" — norská kvalitativní studie (Arentsen et al. 2024) ukazuje, že takové vysvětlení může pacient vnímat jako bagatelizaci bez alternativního rámce
• rentgenologický nález a bolest: proč má snímek na úrovni populace mizivou prediktivní hodnotu (PPV kolem 6 %, Kim et al. 2015, BMJ), ale výrazně vyšší informační hodnotu při porovnání obou kolen téhož pacienta (Neogi et al. 2009, BMJ)
• teach-back metoda a její limity v praxi, alternativní způsoby ověření porozumění na konci konzultace
• proč je obviňování pacienta z neadherence kontraproduktivní a eticky problematické — a proč podle dat (Arentsen 2024) adherence k domácímu programu u bolesti zad nekorelovala s funkcí, bolestí ani vnímaným uzdravením
• jak reagovat, když si pacient sám připisuje bolest minulé zátěži nebo úrazu, aniž bychom fakt popřeli, ale zbytečně se v něm neutápěli

Závěr: Komunikace není měkká nadstavba nad "skutečnou" terapií, ale trénovatelná dovednost srovnatelná s manuální technikou. Klíčové je projevit skutečný zájem o pacienta jako o člověka, minimalizovat bariéry k adherenci, validovat bez bagatelizace a vyhýbat se obviňování — efekt dobré komunikace na výsledky terapie je přinejmenším srovnatelný s efektem konkrétního cvičebního protokolu.

📚 Hlavní zdroj:
Altinger G, Maher CG, Traeger AC. Using behavioural economics to improve adherence to home exercise programs. J Physiother. 2024;70:161–163. doi:10.1016/j.jphys.2024.03.003

📚 Další zmíněné zdroje:
Kim et al. 2015, BMJ (rentgenologické nálezy a bolest)
Neogi et al. 2009, BMJ (within-person srovnání Kellgren-Lawrence skóre)

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve 23. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme studii, která zpochybňuje jedno z nejrozšířenějších klinických doporučení u artrózy — že by se pacienti měli vysokoimpaktní pohybové aktivitě vyhýbat.

17 661 pacientů z dánského registru GLA:D (strukturovaný edukačně-cvičební program pro artrózu kyčle a kolena). Aktivita hodnocena škálou UCLA (1–10), rozdělena do čtyř kategorií (vysokoimpaktní, vysoce intenzivní, středně intenzivní, nízko intenzivní). Sledován výskyt totální endoprotézy kyčle (THR) nebo kolena (TKR) po 12 měsících, spolu s mediační analýzou přes bolest, funkční kapacitu (30s sit-to-stand) a strach z poškození kloubu.

V epizodě rozebíráme:

• proč doporučení "nedělejte nárazové aktivity" u artrózy stojí spíš na biomechanické teorii a klinické zkušenosti než na tvrdých datech — a proč se etická komise randomizované studii typicky vyhne
• hlavní výsledek: vysokoimpaktní aktivita byla spojena s 36–48% nižší šancí na TKR/THR do roka u kyčle, u kolena bez rozdílu — a proč to neznamená kauzální ochranný efekt
• proč jde o observační kohortovou studii se selection bias "zdravého participanta": lidé schopní běhat, hrát tenis nebo lyžovat jsou pravděpodobně ti, které to nejméně bolí a nejméně limituje — ne naopak
• co je UCLA Activity Scale a proč měří spíš kategorii sportu než skutečnou rázovou zátěž kloubu (těžká manuální práce a běh mají naprosto odlišný impact profil, ale ve škále spadají do stejné položky)
• kulturní citlivost nástroje (jízda na kole jako běžná dánská doprava, ne nutně "sport") a diskrepance mezi sebehodnocením a objektivním posouzením aktivity
• velikost vzorku ve vysokoimpaktní skupině: jen 5,2–5,9 % kohorty, u kyčle jen 16 skutečných případů THR — široké konfidenční intervaly, nízká přesnost odhadu
• chybějící adjustace na BMI navzdory tomu, že jde o jeden z nejsilnějších známých rizikových faktorů TKR/THR i pravděpodobný confounder ochoty k vysokoimpaktní aktivitě
• 33–42 % chybějících dat u primárního outcome a otázka, zda je předpoklad "missing at random" u multiple imputation vůbec obhajitelný
• proč je časový horizont 12 měsíců pravděpodobně příliš krátký na zachycení skutečného strukturálního efektu (pokud existuje) a proč vůbec jedna kohortová studie nemůže sloužit jako podklad k plošnému povolení ani zákazu
• odbočka k radiografické artróze a bolesti: proč má rentgenový nález mizivou prediktivní hodnotu na úrovni populace (PPV kolem 6 %, dle Kim et al. 2015), ale výrazně vyšší informační hodnotu při srovnání obou kolen téhož pacienta (Neogi et al. 2009, OR až 151 pro diskordantní Kellgren-Lawrence 4 vs. 0)
• asymetrie rizika mezi "zakazováním" a "povolováním" pohybu: akutní flare-up po doporučené aktivitě si pacient snadno spojí s příčinou, kdežto dlouhodobé důsledky přehnané restrikce (dekondice, horší kardiometabolický profil) zůstávají neviditelné a nikdo je nepřisoudí zákazu

Závěr: Studie nedokazuje ochranný kauzální efekt vysokoimpaktní aktivity na artrotický kloub — k tomu observační design nestačí. Ukazuje ale, že neexistuje solidní důkaz ani pro plošné zákazy, které se v klinické praxi běžně praktikují. U kyčle nic nenasvědčuje tomu, že by přiměřeně progredovaná vysokoimpaktní aktivita škodila; u kolena nic nenasvědčuje zvýšenému riziku endoprotézy. Rozhodování by mělo zůstat individuální, založené na symptomech, funkční kapacitě a cílech pacienta — ne na paušálním zákazu bez datové opory.

📚 Primární studie:
Liew BXW, Grønne DT, Roos EM, Skou ST. High-impact physical activity participation and 12-month risk of joint replacement: a longitudinal mediation analysis of 17 661 patients with knee or hip osteoarthritis. Br J Sports Med. 2026;0:1–7. doi:10.1136/bjsports-2026-111824

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve druhém díle série Jak číst studii se ptáme na zdánlivě jednoduchou otázku: když se pacientovi po naší terapii uleví, opravdu to znamená, že za tím zlepšením stojí naše léčba? Ukazujeme, proč je tento intuitivní úsudek logickou chybou (korelace ≠ kauzalita) a jaké alternativní vysvětlení může za zdánlivým úspěchem terapie skutečně stát.

V epizodě rozebíráme:

• rozdíl mezi korelací a kauzalitou na příkladu prodeje zmrzliny a utonutí – a proč je stejná logická past přítomná v každé klinické místnosti
• osm alternativních vysvětlení zlepšení pacienta: specifický efekt terapie, přirozený průběh onemocnění, regrese k průměru, nespecifické efekty (očekávání, kontext, terapeutický rituál), souběžné intervence mimo terapii, chyba měření, změna v hlášení pacienta (sociální desirabilita) a selektivní vzorek zpětné vazby (nespokojení pacienti se prostě nevrací)
• rozdíl mezi systematickou chybou (bias) a náhodnou chybou – a proč větší počet pacientů systematické zkreslení nijak nekoriguje
• roky praxe ≠ kvalita péče: systematický přehled Choudhry et al. (2005) popisující inverzní vztah mezi délkou praxe a kvalitou poskytované péče u lékařů
• klinická jistota ≠ diagnostická přesnost: vinětová studie Meyer et al. (2013) na 118 lékařích – u obtížných kazuistik klesla přesnost diagnózy z 55,3 % na 5,8 %, zatímco sebejistota klesla jen minimálně (7,2 → 6,4 z 10)
• regrese k průměru v praxi: studie Whitney & Von Korff (Pain, 1992) srovnávající léčené a neléčené pacienty s temporomandibulární bolestí – po stratifikaci podle vstupní intenzity bolesti rozdíl mezi skupinami zmizel
• confirmation bias, anchoring bias, matoucí proměnné (confounders) a detection bias jako každodenní součást klinického uvažování
• fenomén „pondělí po víkendovém kurzu" – proč nová technika po víkendovém semináři najednou „funguje" a co za tím reálně stojí
• proč to neznamená, že je klinická zkušenost bezcenná – její nenahraditelná role v generování hypotéz, rozpoznávání atypických průběhů a budování terapeutického vztahu

📚 Klíčové studie:
Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care. Ann Intern Med. 2005;142(4):260–273. doi:10.7326/0003-4819-142-4-200502150-00008

Meyer AND, Payne VL, Meeks DW, Rao R, Singh H. Physicians' diagnostic accuracy, confidence, and resource requests: a vignette study. JAMA Intern Med. 2013;173(21):1952–1958.

Whitney CW, Von Korff M. Regression to the mean in treated versus untreated chronic pain. Pain. 1992;50(3):281–285. doi:10.1016/0304-3959(92)90032-7

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve 22. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme randomizovanou kontrolovanou studii, která hodnotila přidání infračerveného světla ke cvičební terapii u pacientů s patellofemorální bolestí. Na první pohled studie ukazuje lepší výsledky ve skupině s fotobiomodulací.

Otázkou ale je, jestli skutečně měří biologický efekt infračerveného světla, nebo něco úplně jiného.

V epizodě rozebíráme:

proč samotný statisticky významný rozdíl ještě neznamená, že známe mechanismus účinku

jaké limity designu studie komplikují interpretaci výsledků a proč nelze izolovat specifický efekt infračerveného světla od nespecifických efektů léčby

proč nestačí číst pouze abstrakt studie a jaké metodologické detaily mohou zásadně změnit interpretaci výsledků

jak si výsledky této studie stojí v kontextu ostatních publikovaných studií o fotobiomodulaci a proč jedna pozitivní studie nestačí ke změně klinické praxe

co znamená biologická plausibilita a proč sama o sobě nepředstavuje důkaz klinické účinnosti

proč bychom měli při interpretaci studií vždy hodnotit celý soubor dostupné evidence, nikoliv jednotlivé publikace izolovaně

Řešíme také klinické dopady:

Pokud pacient cvičí a jeho stav se zlepšuje, je velmi obtížné určit, jak velkou část efektu představuje samotná fotobiomodulace a jak velkou část představuje přirozený průběh, terapeutická aliance, očekávání nebo další nespecifické faktory.

Současná evidence proto podle nás zatím nepodporuje rutinní využívání infračerveného světla u všech pacientů s patellofemorální bolestí. Základem léčby nadále zůstává kvalitně vedená cvičební terapie a management zátěže, zatímco fyzikální terapie může představovat pouze doplňkový nástroj u pečlivě vybraných pacientů.

📚 Primární studie:Alrawaili SM, Azab AR, Elnaggar RK, Alhwoaimel NA, Basalem N, ALaseem AA, Kamel FH, Basha MA, Aloraini SM, Morsy WE. Would integrating monochromatic infrared energy into the physical rehabilitation of adolescents with patellofemoral pain syndrome have any advantageous effects? A randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2025 Mar 24;57:jrm42169. doi: 10.2340/jrm.v57.42169. PMID: 40126424; PMCID: PMC11959833.

Sledujte MediScope:

📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz

📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve 21. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme RESTORE trial — první velkou randomizovanou kontrolovanou studii fáze 3, která testovala kognitivně funkční terapii u pacientů s chronickou, invalidizující bolestí dolní části zad. Studii, na kterou jsme se v minulých Journal Clubech odkazovali a která si zaslouží vlastní epizodu.

Studie: Kent et al. 2023
Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial
The Lancet. 2023;401(10391):1866–1877. doi:10.1016/S0140-6736(23)00441-5

492 pacientů, průměrná délka obtíží přes 260 týdnů — téměř 5 let. Průměrná bolest 6,2/10, průměrné vstupní skóre Roland-Morris Disability Questionnaire okolo 13,5–14 bodů. Tři skupiny: kognitivně funkční terapie (CFT), CFT s pohybovým biofeedbackem a usual care.

V epizodě rozebíráme:

• co je kognitivně funkční terapie a co ji odlišuje od klasické kognitivně behaviorální terapie — tři pilíře: making sense of pain, exposure with control a lifestyle coaching
• proč chronická bolest zad nás stojí víc než rakovina a diabetes dohromady — a proč to je relevantní pro výběr léčby
• design studie: pragmatický trial, předregistrovaný protokol z roku 2019, osmdesátihodinový trénink fyzioterapeutů s kompetenčním testováním — a co to říká o přenositelnosti výsledků do praxe
• problém s tím, co řekli pacientům před randomizací: „budete přiřazeni buď do evidence based terapie, nebo do usual care" — a co to mohlo udělat s expectation bias
• usual care skupina: 62 % pacientů nevyhledalo vůbec žádnou léčbu po dobu tří měsíců — a co to znamená pro interpretaci rozdílů mezi skupinami
• výsledky: CFT snížila Roland-Morris skóre z ~13,5 na ~7,5 ve 13. týdnu, usual care z 13,3 na 12,1 — a jak tohle číst prizmatem minimálně klinicky důležité změny (MCID ~5 bodů)
• 60–61 % pacientů v CFT skupinách dosáhlo alespoň pětibodového zlepšení Roland-Morris vs. 19 % v usual care — a co to říká o individuální odpovědi na léčbu
• proč i tříletý follow-up (Hancock et al. 2025, Lancet Rheumatology) ukazuje přetrvávající efekt, ale s 37% ztrátou vzorku — a proč to komplikuje závěry
• ekonomická analýza: úspora ~5 200 AUD na pacienta ročně, ale hlavně z produktivity, ne ze zdravotnických nákladů — a co je QALY a proč je to důležité číslo
• kazuistika Jane, 72 let: od „musím chránit záda" a vyhýbání se každodenním pohybům po čtyřicetipětiminutové procházky pětkrát týdně a 13 kg dolů za šest měsíců

Řešíme také klinické dopady:
Nelze izolovat, kolik z efektu je specifický mechanismus CFT a kolik je terapeutická aliance, pozornost a očekávání. Ale to platí pro každou fyzioterapeutickou intervenci. Co platí pro tuto: u chronicky bolestivých pacientů, kteří prošli systémem a nic nezabíralo, systematická péče s terapeutickou aliancí a reframingem bolesti produkuje efekty, které ostatní přístupy neprodukují. Princip je přenositelný i bez osmdesátihodinového kurzu.

📚 Primární studie:
Kent P, Haines T, O'Sullivan P, Smith A, Campbell A, Schutze R, et al.; RESTORE trial team. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet. 2023;401(10391):1866–1877. doi:10.1016/S0140-6736(23)00441-5

📚 Tříletý follow-up:
Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schutze R, Caneiro JP, Laird R, et al. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): 3-year follow-up of a randomised, controlled trial. Lancet Rheumatology. 2025;7(11):e789–e798. doi:10.1016/S2665-9913(25)00135-3

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

Ve 20. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme první plnohodnotnou randomizovanou kontrolovanou studii, která porovnává dva přístupy fyzioterapie u pacientů s femoroacetabulárním impingement syndromem. Výsledek překvapil i nás.

Studie: Kemp et al. 2026
Physiotherapist-led treatment for femoroacetabular impingement syndrome (the PhysioFIRST study): an assessor-blinded, limited disclosure randomised controlled trial
British Journal of Sports Medicine, 2026

154 účastníků, 18–50 let, klinicky i radiograficky potvrzený FAI syndrom (alfa úhel ≥60°, pozitivní FADIR, iHOT-33 průměr 54–56 bodů). Randomizace 1:1 do skupiny cíleného silového tréninku (STRENGTH) nebo standardizovaného protahování (STRETCH). Šest měsíců fyzioterapie, předregistrovaný protokol z roku 2021.

Primární výsledek: žádný statisticky signifikantní rozdíl mezi skupinami v iHOT-33 po šesti měsících (MD 0,2; 95% CI −5,9 až 6,3). Obě skupiny se ale zlepšily o více než dvojnásobek minimální klinicky důležité změny — STRETCH +20,8, STRENGTH +19,2 bodu.

V epizodě rozebíráme:

• co je femoroacetabulární impingement syndrom, proč je to klinický syndrom a ne jen rentgenový nález — a proč má CAM morfologie prevalenci 50–70 % u fotbalistů bez jakýchkoliv obtíží
• design studie: proč je to superiority trial a co to znamená pro interpretaci výsledků
• sedm pilířů silového programu: progresivní posilování kyčle a trupu, funkční cvičení, pliometrie, návrat ke sportu, individualizovaná edukace a manuální terapie — proč je dobré, že je celý protokol veřejně dohledatelný
• proč stretch skupina nebyla pasivní kontrola — dostala stejný čas s fyzioterapeutem, manuální terapii, ale jinou edukaci a jinak strukturovaný kardiovaskulární program
• hlavní problém designu: obě skupiny se nelišily jen v obsahu cvičení, ale i v edukaci a kardiovaskulárním programu — a co to dělá s možností tvrdit, že „silové cvičení je lepší než protahování"
• sekundární analýza GROC-pain: 72 % vs. 52 % udávalo zlepšení bolesti (OR 2,36) — ale tato dichotomizace nebyla předregistrována jako primární analýza a hranice „zlepšen/nezlepšen" je arbitrární
• silová skupina se skutečně více zlepšila v síle kyčle, ale to se nepromítlo do iHOT-33 — co nám to říká o tom, zda síla je skutečně tím limitujícím faktorem u těchto pacientů
• stretch skupina necvičila sílu, přesto se silově také zlepšila — pravděpodobný mechanismus: snížení dráždivosti kloubu, ne strukturální adaptace svalu
• response shift a opakované měření iHOT-33 jako potenciální zdroj zkreslení — a co je Solomon Group Design a proč by byl zajímavý
• co studie říká do praxe: komplexní fyzioterapeutická péče s edukací, pohybovým programem a pravidelným kontaktem s terapeutem může být důležitější než konkrétní typ cvičení

Řešíme také klinické dopady:
Silový trénink u FAI má smysl — zejména u sportovců s konkrétními silovými deficity a jasným cílem návratu ke sportu. Ale tato studie naznačuje, že u obecné populace nemusí být to, co cvičí, tak rozhodující jako to, že vůbec cvičí. Paleta možností je širší, než jsme si možná mysleli.

📚 Studie:
Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ, et al. Physiotherapist-led treatment for femoroacetabular impingement syndrome (the PhysioFIRST study): an assessor-blinded, limited disclosure randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2026. doi:10.1136/bjsports-2025-110986

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

V 19. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme systematický přehled, který se ptá na otázku, která je v ordinacích fyzioterapeutů každodenní: je skapulární dyskineze skutečně klinicky relevantní nález – nebo jsme z normální pohybové variability udělali diagnózu?

Studie: Salamh et al. 2023
Is it Time to Normalize Scapular Dyskinesis? The Incidence of Scapular Dyskinesis in Those With and Without Symptoms: a Systematic Review of the Literature
International Journal of Sports Physical Therapy, 2023;V18(3):558–576

34 studií, 2 365 jedinců. Prevalence skapulární dyskineze u symptomatické populace: 60 %. U asymptomatické: 48 %. Rozdíl 12 procentních bodů, bez statistické analýzy, bez konfidenčních intervalů.

V epizodě rozebíráme:

• co vlastně skapulární dyskineze je a proč na její definici panuje jen malá shoda – přičemž nevíme, jak by lopatka měla správně vypadat
• šest různých detekčních metod v jednom review: Kiblerova vizuální klasifikace, SDT, LSST, statické měření, kombinované přístupy – a proč to není jen metodologická poznámka, ale zásadní problém pro interpretaci výsledků
• inter-rater a intra-rater reliabilita dostupných testů: nízká napříč metodami, výsledky jsou silně závislé na hodnotiteli
• studii Plummer et al. 2017: hodnotitelé, kteří věděli, jestli pacient má bolest, identifikovali skapulární dyskinezi v 80 % případů – ti zaslepení ve 67 %. Rozdíl třináct procentních bodů, téměř identický s tím, co Salamh et al. popisují jako rozdíl mezi symptomatickou a asymptomatickou skupinou
• studie Villadeigue z roku 2024: čím víc klinik věřil v důležitost skapulární dyskineze, tím víc ji u pacientů nacházel – každý bod na škále přesvědčení zvyšoval pravděpodobnost nálezu o 42 %
• plavci Madsen et al. 2011 a Maor et al. 2017: na začátku tréninku skapulární dyskinezi vykazuje 30–37 % závodníků, na konci přes 80 % – stejní sportovci, bez bolesti, jen unavená ramena
• proč je 12% rozdíl mezi symptomatickou a asymptomatickou skupinou pravděpodobně z velké části artefaktem hodnotitelského biasu, ne skutečným klinickým signálem
• studii Kamon Sekiho 2023: cvičení zaměřené specificky na oblast lopatky nepřináší lepší výsledky než standardní rehabilitace ramene – pokud je cílem snížení bolesti
• proč skapulární dyskineze může být důsledek obtíží, ne jejich příčina – redistribuce zátěže jako adaptační strategie unavené nebo bolestivé rotátorové manžety

Řešíme také klinické dopady:
Říct pacientovi „vaše lopatka se hýbe špatně" může napáchat víc škody než užitku. Pokud se něco nedá spolehlivě měřit, nedá se ani spolehlivě léčit. A pokud zaměření na lopatku nepřináší lepší výsledky než jiná intervence, otázka není, jestli skapulární dyskineze existuje – ale jestli stojí za klinickou pozornost, kterou jí věnujeme.

Pohybová variabilita není diagnóza.

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

📚 Studie:
Salamh PA, Hanney WJ, Boles T, Holmes D, McMillan A, Wagner A, Kolber MJ. Is it Time to Normalize Scapular Dyskinesis? The Incidence of Scapular Dyskinesis in Those With and Without Symptoms: a Systematic Review of the Literature. IJSPT. 2023;V18(3):558–576. doi:10.26603/001c.74388

V 18. epizodě MediScope Journal Clubu rozebíráme Delphi konsenzus 52 expertů zaměřený na diagnostiku tendinopatie Achillovy šlachy — oblast, kde napříč 159 studiemi panuje zásadní variabilita diagnostických kritérií, která znemožňuje srovnatelnost výzkumu i konzistentnost v praxi.

Studie: Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R-J, et al. Diagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus study. Br J Sports Med. 2025;0:1–11. doi:10.1136/bjsports-2024-109185

V epizodě rozebíráme:

• design studie: 5-kolové online Delphi (březen 2023 – duben 2024), 52 expertů z 22 zemí (průměr 21 let praxe s Achillovou šlachou), prahem konsenzu ≥70 %, metodologicky registrováno prospektivně na OSF
• čtyři esenciální diagnostické domény, na nichž se experti shodli pro midportion i inserční formu: lokalizace bolesti, bolest při aktivitě, testy provokující bolest, palpace — esenciální znamená "musí být přítomno pro diagnózu"
• sedm domén, které konsenzus doporučil nepoužívat pro diagnózu: lokalizace ztuhlosti, chování bolesti (včetně warm-up fenoménu), klidová bolest, specifické testy jako Royal London Hospital test, palpace ke zjištění otoků, observace a rozsah pohybu
• proč warm-up fenomén nevyšel jako esenciální — experti komentovali, že není dostatečně specifický pro tendinopatii; klidová bolest naopak spíš signalizuje diferenciální diagnózu nebo red flag
• zobrazení jako neesenciální — konsenzus zahrnul imaging jako užitečný nástroj, ale nikoli nezbytný; panelisté se neshodli na tom, zda normální nález tendinopatii vylučuje
• 15 diferenciálních diagnóz, které dosáhly konsenzu — 2 pro obě lokalizace (parciální ruptura 80 %; posterior ankle impingement / os trigonum 78 %), 6 pouze pro midportion (plantaris tendinopatie 84 %; tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus tendinopatie 72–77 %; accessory soleus 74 %; paratendonitida 86 %; neuropatie n. suralis 81 %) a 7 pouze pro inserční formu (retrocalcaneální burzitida 86 %; superficiální kalcaneální burzitida 88 %; Haglundova deformita / kalcaneální exostóza 80 %; intratendinózní kalcifikace 73 %; Severova choroba 78 %; kalcaneální stresová reakce/fraktura 80 %; subtalární bolest 71 %)
• 6 stavů vyžadujících další medicínskou pozornost s konsenzem pro obě lokalizace: ruptura Achillovy šlachy (83 %), systémové zánětlivé onemocnění kloubů (86 %), diabetes / metabolický syndrom (75 %), familiární hypercholesterolemie (77 %), endokrinní a hormonální poruchy (80 %), lékové reakce — zejm. fluorochinolony, systémové kortikosteroidy a statiny (77 %)
• limity studie: 50 % panelistů jsou fyzioterapeuti, 46 % pochází z Austrálie a Velké Británie — konsenzus silně odráží západní, fyzioterapeuticky orientovanou perspektivu; žádná reprezentace non-Western zemí ve steering committee; pacienti nebyli zahrnuti

Řešíme také klinické dopady: konsenzus nepřináší diagnostický algoritmus, ale standardizovaný rámec pro výzkum a klinické uvažování. Tam, kde jsou všechny čtyři esenciální domény přítomny a nevznikají diagnostické pochybnosti, zobrazení typicky nepotřebujeme. Diferenciální diagnózy a red flags by měly být aktivně screenovány vždy — ne až když terapie nefunguje.

Sledujte MediScope:
📷 Instagram: https://www.instagram.com/mediscope.cz
📘 Facebook: https://www.facebook.com/profile.php?id=61588559820126

📚 Studie: Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R-J, et al. Diagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy: a Delphi consensus study. Br J Sports Med. 2025;0:1–11. doi:10.1136/bjsports-2024-109185